Съобщаване на нежелани лекарствени реакции

Уважаеми медицински специалисти, Уважаеми пациенти,
Моля, изпращайте информация за всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на ЕКОФАРМ ГРУП АД или разпространявани от ЕКОФАРМ ЕООД, чрез попълване на този формуляр. 
Информацията, която ще ни предоставите е поверителна. При нейната обработка ще бъде спазен принципът на конфиденциалност. 
За да бъде съобщението ви валидно, попълнете най-малко полетата, отбелязани със звездичка (*). 
Вашите данни за контакт ще ни бъдат необходими за обратна връзка с вас за потвърждение на полученото съобщение, за допълнителна информация, както и да Ви информираме за предприетите мерки.
Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра. Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за нас.

Съобщение за нежелана лекарствена реакция можете да изпратите и на:
тел: 02 439 73 16
факс: 02 963 15 41
email: pv@ecopharm.bg




Пациент (инициали): * Възраст или дата на раждане: * Пол: *  
Нежелани лекарствени реакции (НЛР) кратко описание * Продължителност на реакцията
От (дд/мм/гггг)
До (дд/мм/гггг)
 
Подозиран лекарствен продукт 1
Търговско име * Лек. форма / дозова единица Дневна доза Начин на приложение Продължителност на приложението
От (дд/мм/гггг) До (дд/мм/гггг)
Показания (причина за приемане на лекарствения продукт)
 
Подозиран лекарствен продукт 2
Търговско име Лек. форма / дозова единица Дневна доза Начин на приложение Продължителност на приложението
От (дд/мм/гггг) До (дд/мм/гггг)
Показания
 
Други лекарствени продукти (съпътстващо лечение)
Търговско име Лек. форма / дозова единица Дневна доза Начин на приложение Продължителност на приложението
От (дд/мм/гггг) До (дд/мм/гггг)
Показания
 
Търговско име Лек. форма / дозова единица Дневна доза Начин на приложение Продължителност на приложението
От (дд/мм/гггг) До (дд/мм/гггг)
Показания
 
Търговско име Лек. форма / дозова единица Дневна доза Начин на приложение Продължителност на приложението
От (дд/мм/гггг) До (дд/мм/гггг)
Показания
 
Подозираният лекарствен продукт:


НЛР е довела до:






Изход от НЛР

     
     


Ползвал ли е болният това лекарство преди?


Изчезва ли реакцията след спиране на лекарството?
           
Реакцията проявява ли се при повторна употреба?
           

Допълнителна информация
Коментар (резултати от изследвания, алергии, лечение на НЛР)


Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция (попълва се само от медицински специалист):

ДАННИ НА СЪОБЩИТЕЛЯ: *
 

Моля въведете сумата на дванайсет плюс седем: *
* Препоръчителни полета